近年来，高血压在中青年人群中的患病率逐渐上升，已成为全球性的重大公共卫生问题。然而，目前世界范围内对中青年人群高血压的评价和治疗仍未达成共识。今年10月，中华医学会心血管病学分会（CSC）第10届委员会高血压专家组制定的《中国中青年高血压管理共识》在Int J Clin Pract正式发布。这是世界范围内第一部针对中青年血压管理的共识性文件，旨在为中国中青年人群高血压的管理提供指导建议，加强中青年人群血压的控制和管理，从而有效减轻动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的负担。现摘录核心要点，以飨读者。
➤对于中青年人群，共识建议使用包括动态血压监测（ABPM）、家庭血压监测（HBPM）在内的血压测量方法准确诊断高血压；在起始治疗前评估心血管疾病的长期风险；血压靶标<140/90 mm Hg（如果可以耐受，或者有相关合并症的患者，靶标应为<130/80 mmHg）。➤药物降压策略应个体化，并应考虑患者心血管疾病风险因素的管理，如吸烟、超重/肥胖、血脂异常、糖尿病和代谢综合征。➤医生应鼓励患者自行监测血压，并与医生分享数据，以便进行药物调整，提高用药依从性。
研究表明，高血压前期（血压120-139/80-89mmHg）人群的心血管疾病风险增加，尤其是中青年人群。我国的队列研究发现，65%的血压为130-139/80-89mmHg的35-59岁的受试者，在之后的15年随访中血压会＞140/90mmHg，且心血管疾病风险增加3.01倍。为期31年的芝加哥心脏协会工业研究检测计划，在年轻受试者中同样观察到类似的心血管风险。另外，我国中青年高血压的知晓率、治疗率和控制率均亟待改善。2009-2010年中国健康和营养调查数据显示，＞60岁、45-59岁及18-44岁男性（女性）的高血压知晓率分别为52.1%（62.0%）、37.9%（51.3%）和20.8%（38.0%）。其中，44.2%（54.5%）、29.8%（43.2%）和12.0%（27.3%）的患者进行了降压治疗；11.7%（14.8%）、8.0%（9.9%）和4.3%（9.1%）的患者得到了控制。中青年高血压的知晓率、治疗率和控制率明显低于≥60岁的老年人群。
与老年高血压患者动脉粥样硬化、容量超负荷及大动脉硬化的特点不同，中青年高血压患者的外周阻力增高，但多数患者动脉弹性未见明显异常。交感神经系统（SNS）的活性增加是中青年高血压的重要机制。早期血压升高常伴有心率升高（SNS活化的生物标志）。肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活对高血压的发生和发展至关重要，特别是在肥胖和代谢综合征患者中。根据中青年高血压的这些病理生理学特征，β受体阻滞剂对SNS的抑制作用，以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）对RAS的抑制作用，可能有助于中青年高血压患者的血压控制。
➤无典型症状：除少数患者有恶心、头疼等轻微症状外，多数无明显症状；
大多数中青年高血压患者被归类为原发性高血压；据报道，继发性高血压的患病率为5%-15%。在诊断原发性高血压之前，必须排除继发性高血压的常见原因（肾脏疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征），特别是在2级及以上高血压的年轻患者（<40岁）中。此外，准确的血压测量和起始治疗前的心血管病风险评估对年轻、中年和老年患者同样重要。
准确的血压测量是诊断高血压的基础。除常规的诊室血压测量外，近年来诊室外血压测量（如ABPM和HBPM）受到指南的积极推荐。在我国 ABPM尚未被广泛应用，城市地区HBPM的使用率有所增加，但是仍处于较低的水平。
目前，诊室血压测量仍是我国高血压诊断的“金标准”。然而，其不能准确诊断白大衣高血压和隐匿性高血压，两种高血压在中青年高血压患者中较常见。因此，对于新诊断的诊室血压值较高的患者，建议使用ABPM或HBPM进行确诊。此外，积极使用HBPM，并进行自我检测了解血压的动态变化，从而有助于消除惰性，改善血压控制。
与老年人群相比，大多数中青年高血压患者的高血压持续时间短，早期高血压介导的器官损害（HMOD）和并发症较少，心血管疾病风险多为低-中度。然而，尽管中青年高血压患者的短期（5-10年）心血管风险不高，但长期（> 10年）和终生心血管风险较高。对美国＞55岁无心血管疾病成人患者的调查（61585例）显示，高血压患者的终生心血管疾病风险为42%-69%，而血压维持或降低到正常范围内的患者仅为22%-41%。
瑞典大型队列研究（男性，平均18.4岁）中位随访24年显示，血压（尤其是舒张压）与心血管疾病及全因死亡率之间具有较强的相关性，近20%的死亡可归因于舒张压增加。基于China-PAR项目而开发的ASCVD风险评估模型可用于中青年人群高血压和心血管风险的管理。
患者应常规进行尿分析、血糖、血脂、电解质、肝肾功能和心电图检查。基于指南，应考虑评估患者的HMOD风险，如左室肥厚和微量白蛋白尿。
图1 中青年高血压的治疗流程图
目前，关于最佳的降压目标值仍存在争议。美国指南将降压目标值从<140/90 mmHg下调为<130/80 mmHg。2018年欧洲高血压指南建议所有患者的降压目标为140/90 mmHg，如能耐受则可降至<130/80 mmHg。因此，对于无并发症的中青年高血压患者，降压目标为<140/90 mmHg；如能耐受，大多数患者可进一步降至<130/80mmHg。对于合并糖尿病或心衰的患者，降压目标为<130/80 mmHg，或按照相关指南进行个体化管理。非药物治疗主要是指生活方式干预，其对中青年高血压患者尤为重要。生活方式干预是降压治疗的基础，无论是否进行药物治疗，都要保持良好的生活方式。尽早开始生活方式干预有助于减缓高血压进展，降低心血管疾病风险。➤限盐（<6 g/d），增加富含钾的食物（新鲜水果、蔬菜和豆类）的摄入，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入；➤控制体重：体质指数（BMI）<24 kg/m2，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm； ➤限制每日饮酒量：男性<25 g/d，女性<15 g/d； ➤有氧运动：如散步、慢跑、骑自行车或游泳等，每日运动30min以上，每周5-7次；对于患有轻度高血压（<160/100 mmHg，1级高血压）的中青年患者，若进行数周的生活方式干预后仍未充分降低血压，则应起始药物降压治疗。对于血压＞160/100 mmHg（2级或3级）或合并心血管疾病高危因素的患者，应立即进行药物治疗。每日一次的长效降压药物应作为首选。在进行药物治疗时，常用的五类降压药物[利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI、ARB]可作为中青年高血压患者的初始用药。β受体阻滞剂和ACEI/ARB可作为中青年高血压患者的首选；若心率＞80次/分，可优选β受体阻滞剂；若心率≤80次/分可优选ACEI/ARB。
在进行联合用药时， 2-3级高血压患者可首先进行两药联合，优选ACEI/ARB或β受体阻滞剂+CCB/噻嗪类利尿剂，或ACEI/ARB+β受体阻滞剂（优选复方制剂）。如果两药联合治疗后血压仍未达标，则可进行三药联合，如ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB+β受体阻滞剂+CCB，或ACEI/ARB+β受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂。值得注意的是，RAS抑制剂（ACEI或ARB）具有致畸风险，计划怀孕或有生育潜力的青年女性应避免使用，此时可优选β受体阻滞剂，拉贝洛尔可作为首选。此外，对于合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病或心衰的高血压患者，应根据相关指南选择适当的抗高血压药物。
对于中青年高血压患者，心血管疾病危险因素的综合评估和管理是一项重要的一级预防策略，其包括戒烟、控制体重、应用他汀类药物治疗高胆固醇血症（表1），以及糖尿病或代谢综合征控制。
在心血管二级预防中，小剂量阿司匹林的获益明显大于出血风险，此时阿司匹林被一致推荐。然而，阿司匹林是否适用于心血管一级预防，以及适用于哪些患者尚存争议，直至ARRIGHT、ARRIGHT及ASCEND试验的发表。根据最新证据，美国一级预防指南对阿司匹林用于一级预防提出了谨慎的建议。一般来说，阿司匹林（75-100mg/d）仅适用于有心血管疾病的高血压患者的二级预防，或40-70岁心血管疾病风险较高，但在一级预防中出血风险不增加的患者。
2. 进行心血管危险因素的筛选及整体心血管风险评估。3. 所有患者的降压目标应<140/90mmHg，如能耐受大多数患者的降压目标应<130/80mmHg。对于合并糖尿病或心衰的患者，应根据相关指南进行个体化的血压管理。4. 提倡进行积极的生活方式干预，作为高血压管理的有效手段。5. 对于无并发症的患者，初始用药可选择五种常用降压药物的任何一种。由于SNS或RAS激活在中青年人群中较为常见，因此β受体阻滞剂和RAS抑制剂（ACEI或ARB）可作为首选用药，以有效降低此类患者的血压，尤其是舒张压。其中，β受体阻滞剂更适用于合并心率增快、冠心病或心衰的患者，ACEI或ARB则更适用于合并代谢紊乱或慢性肾脏病的患者。此外，ACEI或ARB也被推荐用于冠心病或心衰患者，优先级与β受体阻滞剂相同。6. 对高危患者，包括合并多种心血管疾病危险因素、2级或3级高血压患者，或单药治疗无效者，可进行联合治疗。建议优先使用ACEI或ARB联合二氢吡啶CCB或噻嗪类利尿剂，也可联合使用β受体阻滞剂与CCB或利尿剂（代谢紊乱者应谨慎使用）。对于舒张压和心率均升高的患者，也可联合使用ACEI/ARB与β受体阻滞剂。不建议联合使用ACEI与ARB。7. 对于合并危险因素的高血压患者，应采取积极的综合预防和治疗策略。
医脉通编译自：Jing Liu, Xinzheng Lu, Luyuan Chen, Yong Huo, On behalf of the Hypertension Group of the 10th committee of the Chinese Society of Cardiology (CSC). Expert consensus on the management of hypertension in the young and middle-aged Chinese population. Int J Clin Pract. 2019; 00: e13426. https://doi.org/10.1111/ijcp.13426.